Asuhan Keperawatan Hernia Nukleus Pulposus

A.    Defenisi

HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dan nucleus hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral (Barbara C.Long, 1996).

Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya, bisa juga langsung ke kanalis vertebralis. (Priguna Sidharta, 1990)

HNP adalah Suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik dikolumna vertebralis pada diskus intervertebralis (diskogenik) (Harsono, 1996)

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudia menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang robek

HNP terbagi atas :

·         HNP sentral. HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine.

·         HNP lateral. Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah antara pantat dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan.

B.     Etiologi

1.        Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.

2.        Spinal stenosis.

3.        Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.

4.        Pembentukan osteophyte.

5.        Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus

C.     Patofisiologi

Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus, kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purposus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. Pada umumnya herniasi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia,1991, hal.249).

Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulposus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil.

Sedangkan M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nukleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.

Klasifikasi :

a. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh.

Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi “extruded” dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.

b. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang. Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

c. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalanya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thoracal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

D.    Manifestasi Klinis

·         Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut. Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai.

·         Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

·         Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).

·         Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

·         Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal.Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

E.     Pemeriksaan Penunjang

1.      Laboraturium

Darah  rutin : untuk melihat laju endap darah, kadar Hb, jimlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

Cairan cerebrospimal : biasanya normal, jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.

2.      Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keping sendi

3.      CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion.

4.      MRI ; dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak  divertebra serta herniasi.

5.      Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan fisik sebelum pembedahan

6.      Elektromyografi :  dapat menunjukkan lokasi lesi  meliputi bagian akar saraf spinal.

7.      Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi

8.      Lumbal functur :  untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebro spinal.

F. Komplikasi

1. Kelumpuhan pada ekstremitas bawah

2. Cedera medula spinalis

3. Radiklitis (iritasi akar saraf)

4. Parestese

5. Disfungsi seksual

G.Penatalaksanaan

1. Pemberian obat-obatan seperti analgetik, sedatif (untuk mengontrol kecemasan yang sering ditimbulkan oleh penyakit diskus vertebra servikal), relaksan otot, anti inlamasi atau kortikosteroid untuk mengatasi proses inflamasi yang biasanya terjadi pada jaringan penyokong dan radiks saraf yang terkena, antibiotik diberikan pasca operasi untuk mengurangi resiko infeksi pada insisi pembedahan .

2. Prosedur pembedahan.

a.    Laminektomi, adalah eksisi pembedahan untuk mengangkat lamina dan memungkinkan ahli bedah spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medulla dan radiks, laminektomi juga berarti eksisi vertebra posterior dan umumnya dilakukan untuk menghilangkan tekanan atau nyeri akibat HNP.

b.    Disektomi, adalah mengangkat fragmen herniasi atau keluar dari diskus intervertebral.

c.    Laminotomi, adalah pembagian lamina vertebra.

d.   Disektomi dengan peleburan- graft tulang (dari krista iliaka atau bank tulang) yang digunakan untuk menyatukan dengan prosesus spinosus vertebra ; tujuan peleburan spinal adalah untuk menjembatani diskus defektif untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi angka kekambuhan.

e.    Traksi lumbal yang bersifat intermitten.

f.     Interbody Fusion (IF) merupakan penanaman rangka Titanium yang berguna untuk mempertahankan dan mengembalikan tulang ke posisi semula.

3. Fisioterapi

a.         Immobilisasi

Immobilisasi dengan menggunakan traksi dan brace. Hal ini dilakukan agar tidak terjadi pergerakan vertebra yang akan memperparah HNP.

b.        Traksi

Traksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang dikaitkan pada katrol dan beban. Hal ini dilakukan untuk menjaga kestabilan vertebra servikalis.

c.         Meredakan Nyeri

Kompres hangat dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri. Kompres hangat menimbulkan vasodilatasi sehingga tidak terjadi kekakuan pada daerah vertebra

H. Pencegahan

·      Gunakan teknik mengangkat dan bergerak dengan benar , seperti berjongkok untuk mengangkat barang berat dan minta bantuan jika barang terlalu berat

·      Pertahankan postur tubuh yang benar saat duduk dan berdiri

·      Berhenti merokok karena menyebabkan aterosklerosis yang dapat menimbulkan Low Back Pain dan kelainan degeneratif diskus

·      Hindarkan situasi yang menegangkan sebisa mungkin karena dapat menyebabkan ketegangan otot

·      Pertahankan berat badan ideal

1.                  Konsep Keperawatan

1.                  Pengkajian

1.                  Keluhan Utama

Nyeri pada punggung bawah

2.     Riwayat Keperawatan

a.    Apakah klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis, keganasan (mieloma multipleks), metabolik (osteoporosis)

b.    Riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa menimbulkan nyeri punggung bawah

3.     Status.mental
       Pada umumnyaklien menolak bila langsung menanyakan tentang banyak pikiran/pikiran sedang (ruwet). Lebih bijakasana bila kita menanyakan kemungkinan adanya ketidakseimbangan mental secara tidak langsung (faktor-faktor stres)

4.      Pemeriksaan

a.       PemeriksaanUmum

·           Keadaan umum

ü  Pemeriksaan tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaanjantung, paru-paru, perut.

·           Inspeksi

ü  Inspeksi punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi dan gerakan untuk evalusi neyurogenik

ü  Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,adanya angulus, pelvis ya ng miring/asimitris, muskulatur paravertebral atau pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal.

ü  Hambatan pada pegerakan punggung , pelvis dan tungkai selama begerak.

ü  Kliendapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak

ü  Kemungkinan adanya atropi, faskulasi, pembengkakan, perubahanwarna kulit.

·           Palpasi dan perkusi

ü Paplasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga tidak membingungkan klien

ü Paplasi pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasanyeri.

ü Ketika meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau antero-posterior

ü Palpasi dna perkusi perut, distensi pewrut, kandung kencing penuh dll.

b.      Neuorologik

·           Pemeriksaan motorik

ü Kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari dan jari lainnya dengan menyuruh klien unutk melakukan gerak fleksi dan ekstensi dengan menahan gerakan.

ü Atropi otot pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan-kiri.

ü Fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-otot tertentu.

·           Pemeriksan sensorik

ü  Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi) untuk menentukan dermatom mana yang terganggu sehingga dapat ditentuakn pula radiks mana yang terganggu.

·           Pemeriksaan reflex

ü Refleks lutut /patela/hammer (klien bebraring.duduk dengan tungkai menjuntai), pada HNP lateral di L4-5 refleks negatif.

ü Refleks tumit.achiles (klien dalam posisi berbaring , luutu posisi fleksi, tumit diletakkan diatas tungkai yang satunya dan ujung kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendon achiles dipukul. Pada aHNP lateral 4-5 refleks ini negatif.

·           Pemeriksaan range of movement (ROM)

ü Pemeriksaan ini dapat dilakukan aktif atau pasif untuk memperkirakan derajat nyeri, functio laesa, atau untuk mememriksa ada/tidaknya penyebaran nyeri

1.      Aktifitas/Istirahat.

Gejala  : Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat,duduk, mengemudi dalam waktu lama, membutuhkan papan atau matras yang keras saat tidur, penurunan rentang gerak dari ekstremitas pada salah satu bagian tubuh, tidak mampu melakukan aktifitas yang biasa dilakukan.

Tanda  :   Atrofi otot pada bagian tubuh yang terkena, gangguan dalam berjalan.

2.Eliminasi.

Gejala  : konstipasi, adanya inkontinensia urine.

3.Integritas ego.

Gejala  : ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas, masalah pekerjaan.

Tanda: cemas, depresi, menghindar dari keluarga atau orang terdekat.

4.  Neurosensori.

Gejala:  kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/ kaki.

Tanda  : penurunan refleks tendon dalam, kelemahan otot, nyeri tekan dan spasme otot.

5.  Nyeri/ Kenyamanan.

Gejala  : nyeri seperti tertusuk pisau yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin, membengkokkan badan, mengangkat beban, defekasi, mengangkat kaki atau fleksi pada leher ; nyeri yang tidak ada hentinya, ; nyeri yang menjalar kekaki, bokong (lumbal), atau bahu/lengan, ; kaku pada leher (servikal), terdengar adanya suara ”krek” saat nyeri baru timbul/ saat trauma atau merasa ”punggung patah”, keterbatasan untuk mobilisasi/ membungkuk kedepan.

Tanda  : sikap dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena, perubahan cara berjalan,berjalan dengan terpincang-pincang, pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena, nyeri pada saat palpasi.

6.  Keamanan.

Gejala  : adanya riwayat masalah ”punggung” yang baru saja terjadi.

7.  Penyuluhan/ Pembelajaran.  

Gejala  : gaya hidup yang monoton atau hiperaktif.

2.                  Diagnosa Keperawatan

1.      Nyeri akut (00132) 

2.      Hambatan mobilitas fisik (00085) 

3.      Ansietas (00146) 

4.      Konstipasi (00011) 

3.                  Intervensi Keperawatan