CUSHING SINDROM

1.1.Defenisi

Sindrom Cushing adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh efek metabolik gabungan dari peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap. Kadar yang tinggi ini dapat terjadi secara spontan atau karena pemberian dosis farmakologik senyawa–senyawa glukokortikoid. (Sylvia A. Price; Patofisiologi, Hal. 1088).

1.2.      Etiologi

Sindrom Cushing disebabkan oleh sekresi kortisol atau kortikosteron yang berlebihan, kelebihan stimulasi ACTH mengakibatkan hyperplasia korteks anal ginjal berupa adenoma maupun carcinoma yang tidak tergantung ACTH juga mengakibatkan sindrom Cushing. Demikian juga hiperaktivitas hipofisis, atau tumor lain yang mengeluarkan ACTH. Syndrome Cushing yang disebabkan tumor hipofisis disebut penyakit Cushing. (buku ajar ilmu bedah, R. Syamsuhidayat, hal 945).

Sindrom Cushing dapat diakibatkan oleh pemberian glukortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik (latrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan pada gangguan aksis hipotalamus-hipofise-adrenal (spontan) pada sindrom cusing spontan, hiperfungsi korteks adrenal terjadi akibat ransangan belebihan oleh ACTH atau sebab patologi adrenal yang mengakibatkan produksi kortisol  abnormal. (Sylvia  A. Price; Patofisiologi,  hal 1091)

1.3.   Patofisiologi

Telah dibahas diatas bahwa penyebab sindrom cishing adalah  peninggian kadar glukokortikoid  dalam darah yang menetap. Untuk lebih memahami manifestasi klinik sindrom chusing, kita perlu membahas akibat-akibat metabolik dari kelebihan glikokorikoid.

ü  Korteks adrenal mensintesis dan mensekresi empat jenis hormon:

a.       Glukokortikoid. Glukokortikoid fisiologis yang disekresi oleh adrenal manusia adalah kortisol.

b.      Mineralokortikoid. Mineralokortikoid yang fisiologis yang diproduksi adalah aldosteron.

              c.      Androgen.

              d.   Estrogen

ü  Kelebihan glukokortikoid dapat menyebabkan keadan-keadaan seperti  dibawah ini:

1.      Metabolisme protein dan karbohidrat.

Glukokortikoid mempunyai efek katabolik dan antianabolik pada protein, menyebabkan menurunnya kemampuan sel-sel pembentk protein untuk mensistesis protein, sebagai akibatnya terjadi kehilangan protein pada jaringan seperti kulit, otot, pembuluh darah, dan tulang.

Secara klinis dapat ditemukan:

a.    Kulit mengalami atropi dan mudah rusak, luka-luka sembuh dengan lambat.

b.   Ruptura serabut-serabut elastis pada kulit menyebabkan tanda regang pada kulit  berwarna ungu (striae).

c.    Otot-otot mengalami atropi dan menjadi lemah.

d.   Penipisan dinding pembuluh darah dan melemahnya jaringan penyokong vaskule menyebabkan mudah tibul luka memar.

e.    Matriks protein tulang menjadi rapuh dan menyebabkan osteoporosis, sehingga dapat dengan mudah terjadi fraktur patologis.

f.    Metabolisme karbohidrat dipengaruhi  dengan meransang glukoneogenesis dan menganggu kerja insulin pada sel-sel perifer, sebagai akibatnya penderita dapat mengalami hiperglikemia.

g.   Pada seseorang yang mempunyai kapasitas produksi insulin yang normal, maka efek dari glukokortikoid akan dilawan dengan meningkatkan sekresi insulin untuk meningkatkan toleransi glukosa.

h.   Sebaliknya penderita dengan kemampuan sekresi insulin yang menurun tidak mampu untuk mengkompensasi keadaan tersebut, dan menimbulkan manifestasi klinik DM.

2.      Distribusi jaringan adiposa.

a)   Distribusi jaringan adiposa terakumulasi didaerah sentral tubuh.

b)   Obesitas.

c)   Wajah bulan (moon face).

d)  Memadatnya fossa supraklavikulare dan tonjolan servikodorsal (punguk bison).

e)   Obesitas trunkus dengan ekstremitas atas dan bawag yang kurus akibat atropi otot memberikan penampilan klasik perupa penampilan Chusingoid.

3.      Elektrolit

Efek minimal pada elektrolit serum.

         Kalau diberikan dalam kadar yang  terlalu besar dapat menyebabkan retensi natrium dan pembuangan kalium. Menyebabkan edema, hipokalemia dan alkalosis metabolik.

  4.      Sistem kekebalan

Ada dua respon utama sistem kekebalan; yang pertama adalah pembentukan antibody humoral oleh sel-sel plasma dan limfosit B akibat ransangan antigen yang lainnya tergantung pada reaksi-reaksi yang diperantarai oleh limfosit T yang tersensitasi.

Glukokortikoid mengganggu pembentukan antibody humoral dan menghabat pusat-pusat germinal limpa dan jaringan limpoid pada respon primer terhadap anti gen.

Gangguan respon imunologik dapat terjadi pada setiap tingkatan berikut ini:

a.       Proses pengenalan antigen awal oleh sel-sel sistem monosit makrofag.

b.      Induksi dan proleferasi limfosit imunokompeten.

c.       Produksi anti bodi.

d.      Reaksi peradangan.

e.       Menekan reaksi hipersensitifitas lambat.

5.      Sekresi lambung

a.       Sekeresi asam lambubung dapat ditingkatkan.

b.       Sekresi asam hidroklorida dan pepsin dapat meningkat.

c.       Faktor-faktor protekitif mukosa dirubah oleh steroid dan faktor-faktor ini dapat mempermudah terjadinya tukak.

6.      Fungsi otak

Perubahan psikologik terjadi karena kelebihan kortikosteroid, hal ini ditandai dengan oleh ketidak stabilan emosional, euforia, insomnia, dan episode depresi singkat.

7.      Eritropoesis

Involusi jaringan limfosit, ransangan pelepasan neutrofil dan peningkatan eritropoiesis. Namun secara klinis efek farmakologis yang  bermanfaat dari glukokortikoid adalah kemampuannya untuk menekan reaksi peradangan. Dalam hal ini glukokortikoid:

ü  Dapat menghambat hiperemia, ekstra vasasi sel, migrasi sel, dan permeabilitas kapiler.

ü  Menghambat pelapasan kiniin yang bersifat pasoaktif dan menkan fagositosis.

ü  Efeknya pada sel mast; menghambat sintesis histamin dan menekan reaksi anafilaktik akut yang berlandaskan hipersensitivitas  yang dperantarai anti bodi.

ü  Penekanan peradangan sangat deperlukan, akan tetapi terdapat efek anti inflamasi yang merugikan penderita. Pada infeksi akut tubuh mungkin tidak mampu melindungi diri sebagai layaknya sementara menerima dosis farmakologik. (Sylvia  A. Price; Patofisiologi,  hal 1090).

1.4.   Manifestasi Klinis

·         Manifestasi klinik yang sering ditemukan pada pasien dengan sindrom cushing antaralain:

ü  Obesitas sentral.

ü   Gundukan lemak pd punggung.

ü  Muka bulat (moon face).

ü  Striae.

ü  Berkurangnya massa otot & kelemahan umum.

·         Tanda lain yg ditemukan pd Syndrom cushing seperti:

ü  Atripi/ kelemahan otot sektermitas.

ü  Hirsutisme (kelebihan bulu pada wanita).

ü  Ammenorrhoe.

ü   Impotensi.

ü  Osteoporosis.

ü  Akne.

ü  Edema.

ü  Nyeri kepala, mudah memar dan gangguan penyembuhan luka.

1.5.      Pemeriksaan Penunjang

a.       CT scan à Untuk menunjukkan pembesaran adrenal pada kasus sindro cushing.

b.      Photo scanning.

c.       Pemeriksaan adrenal mengharuskan pemberian kortisol radio aktif secara intravena.

d.      Pemeriksaan elektro kardiografi à Untuk menentukan adanya hipertensi (endokrinologi edisi hal 437).

e.       Uji supresi deksametason.

Mungkin diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis peyebab sindrom cushing tersebut, apakah hipopisis atau adrenal.

f.       Pengambilan sampele darah.

Untuk menentukan adanya varyasi diurnal yang normal pada kadar kortisol, plasma.

g.      Pengumpulan urine 24 jam.

Untuk memerikasa kadar 17 – hiroksikotikorsteroid serta 17 – ketostoroid yang merupakan metabolik kortisol dan androgen dalam urine.

1.6.      Penatalaksanaan

Pengobatan tergantung pada ACTH yg tidak seragam. Apakah sumber ACTH ad hipofis atau ektopik.

a.       Jika dijumpai tumor hipofisis. Sebaiknya diusahakan reseksi tumor transfenoidal.

b.      Jika terdapat bukti hiperfungsi hipofisis namun tumor tidak dapat ditemukan maka sebagai gantinya dapat dilakukan radiasi kobait pada kelenjar hipofisis.

c.       Kelebihan kortisol juga dapat ditanggulangi dg  adrenolektomi total dan diikuti pemberian kortisol dosis fisiologik.

d.      Bila kelebihan kortisol disebabkan o/ neoplasma disusul kemoterapi pada penderita dengan karsinoma/ terapi pembedahan.

e.       Digunakan obat dengan jenis metyropone, amino gluthemideo, p-ooo yang bisa mensekresikan kortisol ( Patofisiologi Edisi 4 hal 1093 ).

1.7.      Pencegahan

Untuk mengatasi gejala akibat hiperandrogen, dengan cara memberikan obat yang berpotensi antiandrogenik, seperti Cyproterone acetate (CPA).

Dalam tubuh, CPA bekerja secara kompetitif mengikat reseptor androgen, sehingga menurunkan kadar androgen bebas, mengurangi produksi minyak pada kulit, dan mencegah timbulnya masalah kulit.

1.8.      Komplikasi

ü  Diabetes Militus.

ü  Hipertensi.

ü  Osteoporosis.

ü  Krisis Addisonnia

ü  Efek yang merugikan pada aktivitas koreksi adrenal