KARSINOMA LARING

A.   Definisi

Secara anatomi tumor laring dibagi atas tiga bagian yaitu supra glotik, tumor pada plika ventrikularis, aritenoid, epiglotis dan sinus piriformis (Glotis : tumor pada korda vokalis , Subglotis : tumor dibawah korda vokalis).

Laring atau organ suara adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan laring dan trakea. Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Laring juga melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batuk. Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas:

v  Epiglottis daun katub kartilago yang menutupi ostium kea rah laring selama menelan.

v  Glottis, ostium antara pita suara dalam laring.

v  Kartilago tiroid, kartilago terbesar pada trakea, sebagian dari ini membentuk jakun.

v   Kartilago trikoid, satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam laring.

v   Kartilago aritenoid, digunakan dalam gerakan pita suara dengan kartilago tiroid.

v   Pita Suara, ligament yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan bunyi suara, pita suara melekat pada lumen laring.

Tumor adalah jaringan baru (neoplasma) yang timbul dalam tubuh akibat pengaruh berbagai faktor penyebab dan menyebabkan jaringan setempat pada tingkat gen kehilangan kendali normal atas pertumbuhannya. Istilah neoplasma pada dasarnya memiliki makna sama dengan tumor. Keganasan merujuk kepada segala penyakit yang ditandai hiperplasia sel ganas, termasuk berbagai tumor ganas dan leukemia. Istilah kanker juga menunjukkan semua tumor ganas

Karisoma laring merupakan tumor ganas ketiga menurut jumlah tumor ganas di bidang THT dan lebih banyak terjadi pada pria berusia 50-70 tahun. Yang tersering adalah jenis karsinoma sel skuamosa.

      Tahapan tumor laring

Ada empat tahap utama dalam sistem ini - tahap 1 sampai 4. Tahap 0 adalah tahap awal dan tahap 4 yang paling maju. Ada 4 tahap 'T' utama tumor laring :

1.    T1 berarti tumor hanya satu bagian dari laring dan pita suara mampu bergerak dengan normal.

2.    T2 berarti tumor telah tumbuh menjadi bagian lain dari laring. Pita suara mungkin atau mungkin tidak akan terpengaruh.

3.    T3 berarti tumor seluruh laring tetapi belum menyebar lebih jauh dari penutup laring.

4.    T4 berarti tumor telah berkembang menjadi jaringan tubuh luar laring. Ini mungkin telah menyebar ke tiroid, pipa udara (trakea) atau pipa makanan (esofagus).

Klasifikasi dan stadium tumor berdasarkan UICC :

1.    Tumor primer (T)

o   Supra glottis :

·         T is: tumor insitu

·         T 0 : tidak jelas adanya tumor primer l

·         T 1 : tumor terbatas di supra glotis dengan pergerakan normal

·         T 1a : tumor terbatas pada permukaan laring epiglotis, plika ariepiglotika, ventrikel atau pita suara palsu satu sisi.

·         T 1b : tumor telah mengenai epiglotis dan meluas ke rongga ventrikel atau pita suara palsu

·         T 2 : tumor telah meluas ke glotis tanpa fiksasi

·         T 3 : tumor terbatas pada laring dengan fiksasi dan / atau adanya infiltrasi ke dalam.

·         T 4 : tumor dengan penyebaran langsung sampai ke luar laring.

o   Glotis :

§  T is : tumor insitu

§  T 0 : tak jelas adanya tumor primer

§  T 1 : tumor terbatas pada pita suara (termasuk komisura anterior dan posterior) dengan pergerakan normal

§  T 1a : tumor terbatas pada satu pita suara asli

§  T 1b : tumor mengenai kedua pita suara

§  T 2 : tumor terbatas di laring dengan perluasan daerah supra glotis maupun subglotis dengan pergerakan pita suara normal atau terganggu.

§  T 3 : tumor terbatas pada laring dengan fiksasi dari satu atau ke dua pita suara

§  T 4 : tumor dengan perluasan ke luar laring

o   Sub glotis :

§  T is : tumor insitu

§  T 0 : tak jelas adanya tumor primer

§  T 1 : tumor terbatas pada subglotis

§  T 1a : tumor terbatas pada satu sisi

§  T 1b : tumor telah mengenai kedua sisi

§  T 2 : tumor terbatas di laring dengan perluasan pada satu atau kedua pita suara asli dengan pergerakan normal atau terganggu

§  T 3 : tumor terbatas pada laring dengan fiksasi satu atau kedua pita suara

§  T 4 : tumor dengan kerusakan tulang rawan dan/atau meluas keluar laring.

2.    Pembesaran kelenjar getah bening leher (N)

ü  N x : kelenjar tidak dapat dinilai

ü  N 0 : secara klinis tidak ada kelenjar.

ü  N 1 :klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter ≤ 3 cm

ü  N 2 :klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter >3 – <6 cm atau klinis terdapat kelenjar homolateral multipel dengan diameter ≤ 6 cm

ü  N 2a :klinis terdapat satu kelenjar homolateral dengan diameter > 3 cm - ≤ 6 cm.

ü  N 2b :klinis terdapat kelenjar homolateral multipel dengan diameter ≤ 6 cm

ü  N 3 :kelenjar homolateral yang masif, kelenjar bilateral atau kontra lateral

ü  N 3 a :klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter > 6 cm

ü  N 3 b :klinis terdapat kelenjar bilateral

ü  N 3 c : klinis hanya terdapat kelenjar kontra lateral

3.    Metastase jauh (M)

·         M 0 : tidak ada metastase jauh

·         M 1 : terdapat metastase jauh

4.    Stadium :

Stadium I : T1 N0 M0

Stadium II : T2 N0 M0

Stadium III : T3 N0 M0

T1, T2, T3, N1, M0

Stadium IV : T4, N0, M0

Setiap T, N2, M0, setiap T, setiap N , M1

B.   Etiologi

 Etiologi karsinoma laring belum diketahui dengan| pasti.  Dikatakan oleh para ahli bahwa perokok dan peminum alkohol merupakan kelompok orang-orang dengan resiko tinggi terhadap karsinoma laring.  Penelitian epidemiologik menggambarkan beberapa hal yang diduga menyebabkan terjadinya karsinoma laring yang kuat ialah rokok, alkohol dan terpapar oleh sinar radioaktif.

Pengumpulan data yang dilakukan di RSCM menunjukkan bahwa karsinoma laring jarang ditemukan pada orang yang tidak merokok, sedangkan resiko untuk mendapatkan karsinoma laring naik, sesuai dengan kenaikan jumlah  rokok yang dihisap.

Yang terpenting pada penanggulangan karsinoma laring adalah diagnosis disini  dan pengobatan /tindakan yang tepat dan kuratif, karena tumornya masih terisolasi dan dapat diangkat secara radikal. Tujuan  utama ialah mengeluarkan bagian laring yang terkena tumor  dengan memperhatikan fungsi respirasi, fonasi serta fungsi sfingter laring.

C.   Patofisiologi

Karsinoma laring banyak dijumpai pada usia lanjut diatas 40 tahun. Kebanyakan pada orang laki-laki.Hal ini mungkin berkaitan dengan kebiasaan merokok, bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, logam berat. Bagaimana terjadinya belum diketahui secara pasti oleh para ahli.Kanker kepala dan leher menyebabkan 5,5% dari semua penyakit keganasan.Terutama neoplasma laringeal 95% adalah karsinoma sel skuamosa.Bila kanker terbatas pada pita suara (intrinsik) menyebar dengan lambat.Pita suara miskin akan pembuluh limfe sehingga tidak terjadi metastase kearah kelenjar limfe.Bila kanker melibatkan epiglotis (ekstrinsik) metastase lebih umum terjadi.Tumor supraglotis dan subglotis harus cukup besar, sebelum mengenai pita suara sehingga mengakibatkan suara serak.Tumor pita suara yang sejati terjadi lebih dini biasanya pada waktu pita suara masih dapat digerakan.

D.   Manisfentasi klinis

Paling dini adalah berupa suara parau atau serak kronik, tidak sembuh-sembuh walaupun penderita sudah menjalani pengobatan pada daerah glotis dan subglotis. Tidak seperti suara serak laringitis, tidak disertai oleh gejala sistemik seperti demam.Rasa tidak enak ditenggorok, seperti ada sesuatu yang tersangkut. Pada fase lanjut dapat disertai rasa sakit untuk menelan atau berbicara.Sesak napas terjadi bila rima glotis tertutup atau hampir tertutup tumor 80%. Sesak napas tidak timbul mendadak tetapi perlahan-lahan. Karena itu penderita dapat beradaptasi, sehingga baru merasakan sesak bila tumor sudah besar (terlambat berobat). Stridor terjadi akibat sumbatan jalan napas.Bila sudah dijumpai pembesaran kelenjar berarti tumor sudah masuk dalam stadium lanjut.Bahkan kadang-kadang tumornya dapat teraba, menyebabkan pembengkakan laring.Bila tumor laring mengadakan perluasan ke arah faring akan timbul gejala disfagia, rasa sakit bila menelan dan penjalaran rasa sakit kearah telinga.Apabila dijumpai kasus dengan jelas diatas, khususnya dengan keluhan suara parau lebih dari dua minggu yang dengan pengobatan tidak sembuh, diderita orang dewasa atau tua, sebaiknya penderita segera dirujuk.

E.   Penatalaksanaan

Pada kasus karsinoma laring dapat dilakukan pengobatan dengan radiasi dan pengangkatan laring (Laringektomi).Pengobatan dipilih berdasar stadiumnya.Radiasi diberikan pada stadium 1 dan 4.Alasannya mempunyai keuntungan dapat mempertahankan suara yang normal, tetapi jarang dapat menyembuhkan tumor yang sudah lanjut,lebih-lebih jika sudah terdapat pembesaran kelenjar leher.Oleh karena itu radioterapi sebaiknya dipergunakan untuk penderita dengan lesi yang kecil saja tanpa pembesaran kelenjar leher.Kasus yang ideal adalah pada tumor yang terbatas pada satu pita suara, dan masih mudah digerakkan. Sembilan dari sepuluh penderita dengan keadaan yang demikian dapat sembuh sempurna dengan radioterapi serta dapat dipertahankannya suara yang normal.Fiksasi pita suara menunjukkan penyebaran sudah mencapai lapisan otot. Jika tumor belum menyebar kedaerah supraglotik atau subglotik, lesi ini masih dapat diobati dengan radioterapi, tetapi dengan prognosis yang lebih buruk.

Derita dengan tumor laring yang besar disertai dengan pembesaran kelenjar limfe leher, pengobatan terbaik adalah laringektomi total dan diseksi radikal kelenjar leher.Dalam hal ini masuk stadium 2 dan 3. Ini dilakukan pada jenis tumor supra dan subglotik.Pada penderita ini kemungkinan sembuh tidak begitu besar, hanya satu diantara tiga penderita akan sembuh sempurna.Laringektomi diklasifikasikan kedalam :

Laringektomi parsial. Tumor yang terbatas pada pengangkatan hanya satu pita suara dan trakeotomi sementara yang di lakukan untuk mempertahankan jalan napas. Setelah sembuh dari pembedahan suara pasien akan para.

            Hemilaringektomi atau vertikal. Bila ada kemungkinan kanker termasuk pita suara satu benar dan satu salah.Bagian ini diangkat sepanjang kartilago aritenoid dan setengah kartilago tiroid.Trakeostomi sementara dilakukan dan suara pasien akan parau setelah pembedahan.

Laringektomi supraglotis atau horisontal. Bila tumor berada pada epiglotis atau pita suara yang salah, dilakukan diseksi leher radikal dan trakeotomi. Suara pasien masih utuh atau tetap normal.Karena epiglotis diangkat maka resiko aspirasi akibat makanan peroral meningkat.

Laringektomi total. Kanker tahap lanjut yang melibatkan sebagian besar laring, memerlukan pengangkatan laring, tulang hihoid, kartilago krikoid,2-3 cincin trakea, dan otot penghubung ke laring.Mengakibatkan kehilangan suara dan sebuah lubang ( stoma ) trakeostomi yang permanen. Dalam hal ini tidak ada bahaya aspirasi makanan peroral, dikarenakan trakea tidak lagi berhubungan dengan saluran udara – pencernaan.Suatu sayatan radikal telah dilakukan dileher pada jenis laringektomi ini.Hal ini meliputi pengangkatan pembuluh limfatik, kelenjar limfe di leher, otot sternokleidomastoideus, vena jugularis interna, saraf spinal asesorius, kelenjar salifa submandibular dan sebagian kecil kelenjar parotis (Sawyer, 1990).Operasi ini akan membuat penderita tidak dapat bersuara atau berbicara.       Tetapi kasus yang dermikian dapat diatasi dengan mengajarkan pada mereka berbicara menggunakan esofagus (Esofageal speech), meskipun kualitasnya tidak sebaik bila penderita berbicara dengan menggunakan organ laring.Untuk latihan berbicara dengan esofagus perlu bantuan seorang binawicara.

F.    Komplikasi

1.    Penderita karsinoma laring akan mengalami disfagia,stridor,dipsnea karena terjadi pembengkakan didaerah leher yang diakibatkan oleh metastase kanker pada daerah nasofaring.

2.    Penderita karsinoma laring juga beresiko kehilangan suara karena tindakan  pembedahan laringektomi total, dengan mengangkat pita suara.

G.   Pencegahan

a.    Hindari merokok

b.    Jangan minum-minuman alkohol

c.    Hindari diri terpapar oleh sinar radioaktif